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お申込日 月 日 （送信枚数合計 枚 枚目）
| 商 品 名 | 品 番 | 税 込 単 価 | 個 数 | 税 込 小 計 |
|---|---|---|---|---|
| 百歳樹もろみ 310ｇ | ０１４ | １，９５０ 円 | 円 | |
| 化粧箱 （中）2ヶ入り | ０１０ | １，５００ 円 | 円 | |
| 化粧箱 （特大）2ヶ入り | ０００ | １，９５０ 円 | 円 | |
| 化粧箱 （特大）４ヶ入り | ００１ | ３，９５０ 円 | 円 | |
| 化粧箱 噂のW 特大２ヶ入り | ００２ | ２，９５０ 円 | 円 | |
| 化粧箱 （中）6ヶ入り | ００３ | ２，９５０ 円 | 円 | |
| 化粧箱 （大）6ヶ入り | ００４ | ３，９５０ 円 | 円 | |
| 高級 特大宮内庁 8ヶ入り | ００５ | ７，９５０ 円 | 円 | |
| 杉板化粧箱 宮内庁 8ヶ入り | ００６ | ９，９５０ 円 | 円 | |
| 特大宮内庁 1ヶ入り | ００８ | １，９５０ 円 | 円 | |
| チーズ・フルーツ・チョコケーキ | ０１１ | ３，９５０ 円 | 円 | |
| お徳用 （中） 8ヶ入り | ０１２ | ２，９５０ 円 | 円 | |
| お徳用 （大） 8ヶ入り | ０１３ | ２，９５０ 円 | 円 | |
| ◎ 配送料金（税込） 一律９５０円 | １ | ９５０ 円 | ||
商品・配送料 合計金額 |
円 | |||
| FAX用紙複数でご注文の場合はご記入下さい。 ご注文総合計金額 （ 円） |
★全商品に贈答用包装しております。
★商品・配送料は全て税込価格です。（北海道〜沖縄まで全国一律１ヶ所につき９５０円）
★お届け先一ヶ所につき、商品合計15,000円以上（送料除く）ご注文の場合は、送料無料となります。
★お届け先が2ヶ所以上の場合、お届け先別に作成送信してください。（送料は1ヶ所毎の料金となります）
| 申込者氏名 | ふりがな | 電 話 番 号 | （ ） |
| 返信用FAX | （ ） | ||
| 申込者住所 | 〒 ふりがな | ||
| お届け先住所 | 〒 ふりがな | ||
| お届け先氏名 | 電 話 番 号 | （ ） | |
| 配 達 希 望 | □ 平日 □ 日祝日 | 時 間 指 定 | □ 午前 □ 午後 □ 夜間 |
| 配 達 指 定 | 月 日 （入金日より7日以降〜 遠方の方は9日以降のお届けとなります） | ||
| 振込予定日 | 月 日 （必ず記入） | メールアドレス | |
| 包 装 | □ 結婚式・寿用 □ 贈答・自宅用 □ のし紙 （ ） | ||
| お支払い 銀行振込案内 |
三菱東京UFJ銀行 新宿支店 | 口 座 番 号 | 普通・５９４３３３５ |
| 口 座 名 義 | カ） デフイ | ||
| ● 振込時、お名前の前にお申込み日付を必ずご記入ください。 （1月25日申込の場合・ 0125 ヤマダタロウ） | |||
―味の噂は千里を走る― 島田屋製菓 http://tokyo-baumukuuhen.jp/
トウキョウ・ヴァーム・クーヘン 株式会社デフイ TEL：03-5843-9111